Online ESOL Class Registration / Inscripción para las clases inglés en línea

Participant's first and last name / Nombre y apellidos del/a participante:*

Phone Number/numero de telefono*

Email/correo electronico

Zip Code/código postal:*

Date of birth / fecha de nacimiento:*

Gender / Género:*

Female / femenino
Male / masculino
Prefer not to say / prefiere no decir
Other

Country of origin / País de origen:*

How long have you lived in the United States?/¿Cuánto tiempo hace que vive en los Estados Unidos?

How many years of school did you attend in your country and in the US?/¿Cuántos años asistió a la escuela en su país y en los EEUU en total?

Native language / Lengua de nacimiento:

Spanish / español
Other

Native language / Lengua de nacimiento:

What kind of device will you use to attend the course? / Qué tipo de dispositivo va a usar para asistir a las clases?

Computer / computadora
Smartphone, iPhone
Tablet / tableta
Other

What kind of device will you use to attend the course? / Qué tipo de dispositivo va a usar para asistir a las clases?

ADULT ESOL CLASS / CLASE DE INGLES PARA ADULTOS

Do you want to participate in the Adult ESOL class? / ¿Ud. quiere participar en la clase de ingles para adultos?

Choose your ESOL class time: /Elija su horario de clase de inglés:

Do you want to attend 2 ESOL classes/week?/¿Ud. quiere inscribirse en 2 clases cada semana?

Choose your second ESOL class time: /Elija el horario de su segunda clase de inglés:

FAMILY LITERACY CLASS / CLASE DE INGLES PARA TODA LA FAMILIA

Do you have or care for children attending school in grades 5 through 9? / “¿Tiene Ud o cuida Ud. a niños que asistan a los grados 5 a 9 en la escuela?

Do you want to participate as a family in the Family Literacy Program? / ¿Quieren participar como familia en el programa de inglés para toda la familia?

Child 1

First and Last Names: / Nombres y apellidos:	Date of birth/ Fecha de nacimiento:	Country of origin / País de origen:	Grade in school / En qué grado está en la escuela? :

Child 2

First and Last Names: / Nombres y apellidos:	Date of birth/ Fecha de nacimiento:	Country of origin / País de origen:	Grade in school / En qué grado está en la escuela? :

Child 3

First and Last Names: / Nombres y apellidos:	Date of birth/ Fecha de nacimiento:	Country of origin / País de origen:	Grade in school / En qué grado está en la escuela? :

Please submit the form to complete your registration and go to the payment page. / Por favor haga clic en “submit” para finalizar su inscripción y se le dirigirá a la página para realizar el pago